TUSS é a sigla de Terminologia Unificada da Saúde Suplementar. É a padronização adotada pela ANS para que operadoras e prestadores usem o mesmo código para o mesmo procedimento. Ela faz parte do padrão TISS, que é o formato obrigatório de troca de informação entre quem atende e quem paga.
Antes dela, cada operadora tinha a sua própria nomenclatura, e a mesma cirurgia podia ter três códigos diferentes em três convênios. A TUSS resolveu esse problema e criou outro: agora existe um código certo, e todos os outros estão errados.
A confusão mais comum: TUSS não é CBHPM
Essa é a dúvida que mais aparece, inclusive dentro de consultórios organizados:
| TUSS | CBHPM | |
|---|---|---|
| Quem publica | ANS | AMB |
| Para que serve | Identificar o procedimento | Hierarquizar e precificar o procedimento |
| O que define | O código e a descrição | O porte, o porte anestésico, os auxiliares |
| Uso | Obrigatório na troca de informação | Referência de honorário, negociada em contrato |
Em uma frase: a TUSS diz o que foi feito, a CBHPM ajuda a definir quanto vale. Uma não substitui a outra, e as duas aparecem na mesma conta. A tabela CBHPM e o porte cirúrgico têm material próprio.
Como o código é estruturado
Os códigos de procedimentos e eventos em saúde têm oito dígitos, e a organização deles não é aleatória: a sequência carrega a hierarquia do tipo de procedimento. Além da tabela de procedimentos, o padrão TISS tem tabelas específicas para materiais, medicamentos, diárias, taxas e OPME, cada uma com sua própria codificação.
Isso importa porque uma cirurgia raramente é um código só. É o procedimento principal, mais eventuais procedimentos secundários, mais materiais, mais medicamentos, mais taxas. Cada um desses blocos pode ser glosado separadamente.
Onde o código errado quebra a operação
O impacto acontece em dois momentos distintos, e vale entender a diferença:
1. Na autorização, antes da cirurgia
Um código que não corresponde exatamente ao procedimento indicado volta para análise. O convênio pede esclarecimento, o consultório responde, o processo reinicia. Cada ida e volta custa dias, e a data reservada no centro cirúrgico não espera.
2. No faturamento, depois da cirurgia
Aqui é pior, porque o trabalho já foi feito. Se o código executado não bate com o autorizado, ou se a combinação de códigos não é aceita pela regra da operadora, a conta volta glosada, e aí entram os recursos de glosas, que consomem ainda mais tempo.
Autorizar um código e executar outro, ainda que por boa razão clínica, sem registrar a justificativa. Do ponto de vista da operadora, foi cobrado algo que ela não liberou. Do ponto de vista do cirurgião, foi feito o que o paciente precisava. Os dois estão certos, e a conta é glosada do mesmo jeito. O que resolve é o registro no momento, não a explicação depois.
O que conferir antes de enviar
- O código descreve exatamente o procedimento indicado, incluindo via de acesso e lateralidade quando aplicável.
- Procedimentos secundários estão previstos e são compatíveis entre si.
- Materiais e OPME têm a solicitação própria, e não estão presumidos dentro do procedimento.
- A equipe está lançada: auxiliares, anestesista, instrumentador.
- A versão da tabela em uso é a atual, porque a TUSS recebe atualizações periódicas da ANS.
Esse último ponto é sutil e caro: trabalhar com uma versão desatualizada da tabela significa enviar código que não existe mais.
Como a RM trata isso
Codificação é trabalho técnico, e técnico não combina com improviso entre uma consulta e outra. Na RM, a conferência de código acontece antes do envio da autorização e de novo antes do faturamento, e as divergências entre autorizado e executado são tratadas no dia, com registro.
O efeito prático é menos ida e volta com o convênio, menos data de cirurgia perdida e menos conta cortada.
Perguntas frequentes
Qual a diferença entre TUSS e TISS?
TISS é o padrão de troca de informação em saúde suplementar, definido pela ANS, que estabelece como as guias e os arquivos devem ser estruturados. A TUSS é a terminologia usada dentro desse padrão, ou seja, o conjunto de códigos e descrições.
A tabela TUSS define quanto o convênio vai pagar?
Não. A TUSS identifica o procedimento. O valor decorre do contrato entre o prestador e a operadora, que normalmente toma a CBHPM como referência, com os fatores negociados entre as partes.
Com que frequência a TUSS muda?
A ANS publica atualizações periódicas, com inclusão, alteração e exclusão de códigos. Por isso é importante que quem fatura trabalhe sempre com a versão vigente.
Posso usar o mesmo código para todos os convênios?
A codificação é padronizada, o que é justamente a vantagem da TUSS. O que muda entre operadoras são as regras de combinação de códigos, de autorização prévia e os valores contratados.
Suas guias voltam com frequência?
Se a resposta é sim, o problema costuma estar na codificação e no fluxo, não no convênio. A RM faz um diagnóstico gratuito da sua operação.
Quero um diagnóstico gratuitoConteúdo informativo. As tabelas do padrão TISS são publicadas e atualizadas pela ANS; consulte sempre a versão vigente.