Glosa é a recusa, total ou parcial, do pagamento de um procedimento pela operadora. Ela chega no demonstrativo, muitas vezes com um código e uma justificativa curta, e some no meio de dezenas de outras linhas.
O que acontece na maioria dos consultórios: ninguém tem tempo de abrir linha por linha, o mês seguinte chega com novas contas, e a glosa vira prejuízo silencioso. Não porque era indevida, mas porque nunca foi contestada.
É por isso que recursos de glosas deveriam ser rotina, e não exceção: cada recurso é uma tentativa de receber por trabalho que já foi feito.
Os três tipos de glosa
- Administrativa. Erro de forma: dado cadastral divergente, guia preenchida de modo incompleto, ausência de autorização prévia, prazo de envio perdido, senha vencida. É a mais comum e, ironicamente, a mais fácil de reverter, porque quase sempre se resolve com documento.
- Técnica. A operadora questiona o mérito: acha que o procedimento não se justificava, que o material não era necessário, que a quantidade de auxiliares não procede, que dois códigos não poderiam ser cobrados juntos. Aqui o que decide é a documentação clínica.
- Linear. Corte aplicado sem análise individual, geralmente por regra interna da operadora. É a que mais merece contestação formal, e a que menos se contesta.
Uma glosa de valor pequeno, repetida em 15 cirurgias por mês, ao longo de um ano, deixa de ser pequena. O dano quase nunca vem de um caso grande, vem da repetição de casos que ninguém olhou.
Como montar um recurso que funciona
Recurso de glosa não é carta de reclamação. É peça técnica. Um recurso bem montado tem:
- Identificação exata da conta: número da guia, beneficiário, data do atendimento, código do procedimento e valor glosado.
- O motivo alegado pela operadora, transcrito como veio no demonstrativo. Responder ao motivo errado invalida o recurso.
- A contestação objetiva, ponto a ponto, sem texto genérico.
- A prova anexada: descrição cirúrgica, laudo, autorização prévia, protocolo, comprovante de envio no prazo, ficha do material utilizado.
- A base contratual: qual regra do contrato ou da tabela sustenta a cobrança.
- Protocolo de envio, para provar que o recurso foi apresentado dentro do prazo.
Os prazos para recorrer variam conforme o contrato com cada operadora. Por isso a primeira providência não é escrever o recurso: é saber quantos dias você tem em cada convênio, e ter uma rotina que não deixe esse prazo passar.
As causas que geram glosa na origem
Recorrer é remediar. Barato mesmo é não gerar a glosa:
- Código do procedimento que não corresponde ao que foi realizado, assunto da tabela TUSS.
- Divergencia entre o que foi autorizado e o que foi executado, sem justificativa registrada.
- Falta de registro da equipe: auxiliares e anestesista precisam constar.
- Descrição cirúrgica genérica, que não sustenta o porte cobrado na CBHPM.
- Material lançado sem a devida autorização prévia.
- Envio fora do prazo de faturamento.
- Cadastro do profissional desatualizado na operadora.
Note que quase toda essa lista se resolve antes da cirurgia acontecer, e não depois que a conta volta cortada.
A conta que ninguém faz
Vale fazer o exercício com os seus números: pegue os últimos três demonstrativos, some tudo que foi glosado e veja quanto disso foi efetivamente recorrido. Na maioria dos casos que acompanhamos, a resposta é desconfortável.
O dinheiro glosado é dinheiro de trabalho já realizado. A cirurgia foi feita, a equipe foi paga, o material foi usado. Deixar de recorrer é abrir mão de receita que já custou.
Como a RM trata isso
Na RM, a auditoria das contas é rotina, e não exceção. Cada demonstrativo é conferido linha a linha, a glosa é classificada por tipo e causa, e os recursos de glosas são montados com a documentação correspondente e enviados dentro do prazo de cada contrato.
Mais importante que recuperar: as causas voltam para a origem. Se um mesmo motivo de glosa aparece três vezes, o processo muda antes da quarta.
Perguntas frequentes
Qual o prazo para recorrer de uma glosa?
O prazo varia conforme o contrato firmado com cada operadora. Por isso a primeira providência é mapear o prazo de cada convênio com que você trabalha e criar uma rotina de conferência que caiba dentro dele.
Glosa recorrida costuma ser revertida?
Glosas administrativas, que são a maioria, têm alta chance de reversão quando o recurso vem com a documentação correta, porque o problema era de forma. Já as técnicas dependem da qualidade do registro clínico do procedimento.
Vale a pena recorrer de valores baixos?
Isoladamente, muitas vezes parece que não. Repetido ao longo de um ano, quase sempre sim. E existe um efeito secundário importante: operadora que percebe ausência de contestação tende a manter o mesmo padrão de corte.
Como reduzir glosa sem aumentar o trabalho da equipe?
Atacando a causa. A maior parte das glosas nasce de falhas de cadastro, de código e de documentação prévia, ou seja, de etapas anteriores à cirurgia. Corrigir o processo lá na frente reduz o retrabalho lá atrás.
Quanto você deixou de receber nos últimos 12 meses?
No diagnóstico gratuito, a RM olha os seus demonstrativos e mostra o que dá para recuperar e o que dá para evitar.
Quero um diagnóstico gratuitoConteúdo informativo. Prazos e regras de recurso variam conforme o contrato com cada operadora.